臨 床 科 室

一、行政管理（20分）

（一）遵守勞動(dòng)紀(jì)律

扣分依據(jù)：

1、遵守國家的法律法規(guī)，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位說明書職責(zé)。做不到按有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度，認(rèn)真做好排班、交接班，一人一次或一項(xiàng)做不到扣0.1分。

3、無佩戴胸卡，發(fā)現(xiàn)佩戴首飾、涂指甲、留長指甲等，一項(xiàng)一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊，頭發(fā)過肩、長發(fā)不戴發(fā)網(wǎng)、頭發(fā)散亂，穿拖鞋，一項(xiàng)一人次

扣0.1分。

5、值班期間玩電腦游戲，一人次扣0.5分。

6、值班期間睡覺、脫崗、酗酒、儀表儀容及著裝不整，影響醫(yī)院形象的，一項(xiàng)一人次扣1分。

7、不服從醫(yī)院安排、調(diào)配，一人次扣1~2分。

8、值班期間在工作場合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作場合干私事，一次扣0.5分。

10、發(fā)現(xiàn)病房及工作場所存放自行車、電動(dòng)車、摩托車、三輪車等交通工具，一輛車扣1分。

11、嚴(yán)禁非法藥商進(jìn)入各科室及各診室。發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

考核方式：每月至少抽查4次。由院長、主管領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別進(jìn)行抽查。

考核部門：主管領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

（二）及時(shí)完成指令性任務(wù)

扣分依據(jù)：

1、醫(yī)療：醫(yī)院遇到應(yīng)急事件、突發(fā)事件、主要業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座、考核、會(huì)議或者要求必須參

加的活動(dòng)（如：巡診、義診及衛(wèi)生支農(nóng)等）無故不到或缺席者，每人次扣1-2分。（護(hù)理部、院感科

每人次各扣 0.5分）

2、醫(yī)院召開的有關(guān)會(huì)議精神各級(jí)主管不及時(shí)傳達(dá)、或傳達(dá)不到位，每次扣1分。

考核方式：參加會(huì)議實(shí)行簽到制。行政性會(huì)議由辦公室監(jiān)督記錄，醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會(huì)議分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科監(jiān)督記錄。檢查科室傳達(dá)會(huì)議記錄，現(xiàn)場提問會(huì)議內(nèi)容知曉情況。

考核部門：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

（三）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理

扣分依據(jù)：發(fā)現(xiàn)科室擅自接受進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的，除補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)外，每人次扣5分。違反醫(yī)院及國家制度及法規(guī)的，按有關(guān)規(guī)定處理。

考核要點(diǎn)：

醫(yī)療：

1、一切進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須由醫(yī)院主管職能部門統(tǒng)一安排，任何科室和個(gè)人不得擅自接收。

2、相關(guān)科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。

3、帶教科室及老師對(duì)進(jìn)修人員有管理責(zé)任，要維護(hù)醫(yī)院形象，不得違法執(zhí)業(yè)，不得違反醫(yī)院規(guī)章制度及國家法律法規(guī)。

4、進(jìn)修、實(shí)習(xí)到期后，要積極辦理轉(zhuǎn)科、或者離院手續(xù)，相關(guān)科室不得擅自容留。

護(hù)理：

（1）護(hù)理實(shí)習(xí)生考核項(xiàng)目和方法同我院護(hù)理人員，實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生存在的問題對(duì)所在實(shí)習(xí)科室扣分。

（2）擅自接收實(shí)習(xí)生（進(jìn)修生）者，在實(shí)習(xí)生（進(jìn)修生）管理和實(shí)習(xí)鑒定中弄虛作假者，一人次罰款扣1~2分。

考核方式：不定期業(yè)務(wù)查房

考核部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

二、工作質(zhì)量（60分）

【醫(yī)療質(zhì)量】（依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量績效考核細(xì)則）

A、醫(yī)療文書

（一）病歷資料

1、扣分依據(jù)：醫(yī)療文書未按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院規(guī)定書寫（不及時(shí)、不規(guī)范、不真實(shí)），每份每次扣0.3分。

考核方式：業(yè)務(wù)質(zhì)量查房，每周查房或通過醫(yī)師工作站監(jiān)控管理系統(tǒng)進(jìn)行督導(dǎo)抽查。 考核部門：醫(yī)務(wù)科

2、 扣分依據(jù)：病案甲級(jí)率≥90%，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣3分，每份乙級(jí)病歷扣1分，丙級(jí)病歷扣2分。

考核方式：由病案終末質(zhì)量監(jiān)控員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審閱、打分。對(duì)存在重大缺陷的病歷返還科室重新整理。每月將發(fā)現(xiàn)的主要問題匯總后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織進(jìn)行抽查。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

3、 扣分依據(jù)：病歷資料及時(shí)歸檔率100%。延時(shí)歸檔病歷每份扣0.5分，病歷丟失每份扣2分。 考核方式：病人出院當(dāng)日內(nèi)主管醫(yī)生必須將病歷資料整理完畢，并由科室統(tǒng)一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

4、 扣分依據(jù)：實(shí)現(xiàn)病案資料的規(guī)范化管理。檢查中每發(fā)現(xiàn)一處存在問題扣1分。

考核要點(diǎn)：

（1）病案管理人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求建立并落實(shí)病案管理制度（包括病案管理、借閱、復(fù)制等）。

（2）及時(shí)收集、整理、保管好病案資料，防止丟失。

（3）對(duì)病案首頁實(shí)行微機(jī)化管理，按國際疾病分類ICD-10進(jìn)行編碼、疾病分類。

（4）為醫(yī)療、教學(xué)、科研及時(shí)提供準(zhǔn)確的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)。

考核方式：病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查

考核部門：病案質(zhì)量管理委員會(huì)

(二) 處方

扣分依據(jù)：

1、普通處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%。每份不合格普通處方扣0.1分、不合格麻醉處方扣0.2分。

2、認(rèn)真落實(shí)“四查十對(duì)”，處方審核雙簽名，調(diào)劑、配伍無差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)一次一項(xiàng)查證屬實(shí)后扣0.1分；

考核方式：按照河南省《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求定期組織處方質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

考核部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科

（三）各種記錄

各科室必備醫(yī)師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室）、危急值登記本等。記錄不及時(shí)、不規(guī)范，每次扣1分。

考核要點(diǎn)：

（1）病區(qū)每天要進(jìn)行交接班并記錄，內(nèi)容、格式規(guī)范。

（2）疑難、術(shù)前病例討論每月不少于2次，內(nèi)容、格式規(guī)范。

（3）死亡病例要在1周內(nèi)進(jìn)行討論，內(nèi)容、格式規(guī)范。

（4）醫(yī)技科室報(bào)告的危急值要隨時(shí)登記。

考核方式：每月進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

B、醫(yī)療核心制度落實(shí)

扣分依據(jù)：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難（術(shù)前、死亡）病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度及醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。每發(fā)現(xiàn)一處制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，每人次扣1分。

考核要點(diǎn)：

1、履行首診負(fù)責(zé)制應(yīng)注意的重要環(huán)節(jié)：

（1）第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師及首診科室。

（2）首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院負(fù)全部責(zé)任。

（3）對(duì)于經(jīng)會(huì)診不屬于本科診治范圍的病人，要及時(shí)通知擬轉(zhuǎn)入科室，待轉(zhuǎn)入科室安排妥當(dāng)后再將病人轉(zhuǎn)科，危重病人首診醫(yī)師要親自護(hù)送轉(zhuǎn)科。

（4）對(duì)于不屬于本科診治范圍，但病情危急不宜搬動(dòng)的病人，首診醫(yī)師要請求相關(guān)科室緊急會(huì)診并共同參與搶救，待病情穩(wěn)定后再安排轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。

（5）首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病人有組織緊急會(huì)診、轉(zhuǎn)科等決定權(quán)，任何科室不得推諉或拒絕。

2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫(yī)師交接班記錄本。

3、定期參加病區(qū)的晨交班、醫(yī)師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高級(jí)職稱醫(yī)師每周大查房2次。病例討論有科主任主持，3位醫(yī)師以上發(fā)言，有總結(jié)。

4、重點(diǎn)抽查危重（死亡）病歷中醫(yī)囑、告知書、溝通記錄、搶救記錄等。

5、抽查會(huì)診（轉(zhuǎn)科）病歷中會(huì)診醫(yī)囑、時(shí)間，會(huì)診內(nèi)容及意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄和醫(yī)囑中的顯示。

6、抽查是否落實(shí)醫(yī)院《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范會(huì)診及轉(zhuǎn)診制度的通知》的有關(guān)規(guī)定。

7、抽查手術(shù)病歷中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前（術(shù)中）告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄是否及時(shí)、規(guī)范。

8、抽查特殊檢查治療病歷中有創(chuàng)操作、輸血、抗癌化療等相關(guān)記錄和知情同意簽署情況。

9、抽查病歷中醫(yī)患溝通記錄情況。

考核方式：每周業(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

C、規(guī)范治療，合理檢查、用藥

扣分依據(jù)：檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分。

考核要點(diǎn)：

1、對(duì)治療功能相同或相似的藥物嚴(yán)禁堆砌使用（特別是一些中成藥）。

2、嚴(yán)禁隨意加大藥物劑量或延長藥物應(yīng)用時(shí)間。

3、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第39號(hào)）的有關(guān)規(guī)定合理使用抗菌藥物。

4、嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)及使用權(quán)限的有關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物。

5、不得無指征、濫用、重復(fù)使用、隨意更換抗菌藥物，給藥方法正確，掌握劑量及療程。

6、嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用指征。

7、嚴(yán)禁無指征進(jìn)行非常規(guī)檢查或重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）。

8、該進(jìn)行的常規(guī)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目無故不開展。

9、醫(yī)院繼續(xù)落實(shí)臨床用藥"雙十"制度，每月進(jìn)行通報(bào)。

10、通過開展單病種臨床路徑規(guī)范臨床用藥及檢查。

11、每月通報(bào)科室及個(gè)人藥占比。

12、對(duì)連續(xù)三個(gè)月銷售排名前十位的藥品予以停用。

考核方式：每周業(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果。

考核部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、藥劑科

D、"三基三嚴(yán)"考試及考核。

扣分依據(jù)：考試、考核不合格每人次扣1分，醫(yī)院另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行。

考核要點(diǎn)：

1、根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃，組織科室人員積極參與。

2、醫(yī)院定期組織三基知識(shí)考試和技能考核。技能考核重點(diǎn)為體格檢查、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)操作、各種穿刺技術(shù)，以及各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則等。

考核方式：每季度組織進(jìn)行三基知識(shí)考試和技能考核。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

E、醫(yī)療安全

扣分依據(jù)：對(duì)違反以下規(guī)定的行為每次扣0.5-1分。

考核要點(diǎn)：

1、加強(qiáng)危重病人管理

（1）施行病區(qū)危重病人集中管理，重點(diǎn)監(jiān)控。

（2）認(rèn)真落實(shí)危重病人床頭交接班制度、醫(yī)患溝通制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、搶救制度等。

（3）依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實(shí)行危重病人日報(bào)告制度。

（4）對(duì)個(gè)別治療、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人、特殊身份病人、以及醫(yī)院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)備案制度。

（5）保障搶救藥品及設(shè)備完好。

2、對(duì)新入院病人要在服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心上下功夫。

3、建立并落實(shí)大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度。

4、落實(shí)臨床科室三線值班醫(yī)師值班制。

5、重點(diǎn)部門、重要崗位（急診部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應(yīng)室、搶救室等）制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。

6、各科室按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不瞞報(bào)、不漏報(bào)。

7、建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評(píng)制度及責(zé)任追究制度。

8、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份及手術(shù)部位。

9、加強(qiáng)對(duì)"二次手術(shù)"的管理，對(duì)"非計(jì)劃性二次手術(shù)"要及時(shí)進(jìn)行分析、反饋、整改。

10、嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，建立搶救用藥記錄本。

11、嚴(yán)格執(zhí)行危機(jī)值報(bào)告制度。

12、開展全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，每年至少一次。

考核方式：每周業(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果。

考核部門：醫(yī)務(wù)科

F、遵守法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

扣分依據(jù)：對(duì)違反以下規(guī)定的每人次扣1-5分，觸犯國家法律法規(guī)的按規(guī)定處理。

考核要點(diǎn)：

1、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等法律法規(guī)。

2、 嚴(yán)格執(zhí)行診療科目、項(xiàng)目及新技術(shù)準(zhǔn)入制度。